Document

ST.THERESA'S ARTS AND SCIENCE COLLEGE FOR WOMEN Santhangudi, Tharangambadi, Mayiladuthurai Dist - 609 313 அரசாணை (நிலை) எண் : 253

UG-APPLICATION

The Application may be filled in by the applicant either in English or Tamil விண்ணப்பத்தினை ஆங்கிலத்திலோ அல்லது தமிழிலோ பூர்த்தி செய்யலாம்

B.A., English B.C.A B.Sc., CS B.Com. B.Sc., Maths B.A., Tamil Lit B.B.A. B.Com. (CA) B.Sc., Maths

Admission No.

Admitted in

(for office use only)

19. Marks obtained in the qualified examination

தேர்ச்சி பெற்ற பாடப்பிரிவின் மதிப்பெண் விவரம்

Subject	Marks	Max. Marks	Month & Year of Passing	Register No.	No. of Attempt
Part I / பகுதி I தமிழ்		100
Part II / பகுதி II English		100
Part III / பகுதி III		100
1.		100
2.		100
3.		100
4.		100
Total / மொத்தம்		600

I declare that all the particulars furnished above are true and correct. I Submit that I will abide by the rules and regulation of the college, If I am admitted therein. நான் மேற்கூறிய அனைத்தும் உண்மையானவை மற்றும் சரியானவை என்றும், கல்லூரியில் நான் சேர்க்கப்பட்டால் கல்லூரியின் விதிகளுக்கு உட்பட்டு நடப்பேன் என்றும் உறுதி கூறுகிறேன்.

Signature of the Parent / Guardian வழிகாட்டி / பாதுகாவலர் ஒப்பம்

Signature of the Applicant விண்ணப்பதாரர் ஒப்பம்

Note : Attested copies of the Std.XII Mark Sheet, T.C. & Community Certificate, Conduct Certificate, & Income Certificate to be enclosed.

குறிப்பு: விண்ணப்பத்துடன் சான்றளிக்கப்பட்ட பன்னிரண்டாம் வகுப்பு மதிப்பெண் பட்டியல், மாற்றுச்சான்றிதழ், சாதிச் சான்றிதழ், நன்னடத்தை சான்றிதழ் மற்றும் வருமானச் சான்றிதழ்களின் நகல்கள் இணைக்கப்பட வேண்டும்

FOR OFFICE USE ONLY (அலுவலக பயன்பாட்டிற்காக)

Certificate Verified :
Marks Sheet	Community Certificate	Transfer Certificate	Conduct Certificate	Special Category	Income Certificate

Admitted
சேர்க்கப்பட்டது

Signature of the Staff who Processed the Application

Convener Admission Committee

1. a.	Name of the applicant (IN BLOCK LETTERS as entered in the S.S.L.C. Mark Sheet) விண்ணப்பதாரியின் பெயர் (தமிழில்)	:
	b. Expansion of initials (தலைப்பெழுத்தின் விரிவாக்கம்)	:
2.	Date of Birth (பிறந்த தேதி)	:
3.	Place of Birth and District (பிறப்பிட விவரம்)	:
4.	State to which the applicant belongs (சொந்த மாநிலம்)	:
5.	Nationality (சொந்த நாடு)	:
6.	Religion / மதம் (Indicate with a tick ✓)	:	Catholic Christian Hindu Islam Others
7.	Community (OC / BC / MBC / SC / ST) (இனம் மற்றும் சாதி)	:	Caste:
8.	Aadhar No. (ஆதார் எண்)	:
9.	Name & Address of the Parent / Guardian (பெற்றோர் அல்லது காவலாளர் முழு முகவரி) PIN Code
10.	Address to which communication may be sent (தொடர்பு கொள்ள வேண்டிய முகவரி) PIN Code
11.	Phone No. / Mobile No. (தொலைபேசி / கைபேசி)	:
12.	Occupation and Annual Income of Parent / Guardian (பெற்றோர் அல்லது காவலாளர் தொழில் மற்றும் ஆண்டு வருமானம்)	:	Annual Income (Rs.):
13.	Are you seeking admission in any professional college (எதேனும் தொழில்நுட்பக் கல்லூரியில் விண்ணப்பித்துள்ளீர்களா?)	:	Yes No
14.a	Examination Passed (தேர்ச்சி பெற்ற இறுதி தேர்வு)	:	Medium:
14.b	Name and Address of the Hr. Sec. School Last Attended (இருந்த பள்ளியின் பெயர் மற்றும் முகவரி)	:	Govt Matriculation Govt Aided
15.	Main Subject (முக்கிய பாடம்)	:	1st Choice: 2nd Choice:
16.	Sports/NCC/NSS/Others (if any) (Certificate to be attached) விளையாட்டு சிறப்புச் சான்றிதழ் / தேசிய மாணவர் படை / நாட்டு நலப்பணி	:	NSS NCC Sports Others
17.	Extra-Curricular Activities (if any) (Mention Your Talents/Hobby) இதர கல்வி சாரா செயல்பாடுகள்	:
18.	Do you need Hostel Accommodation (விடுதி வசதி தேவையா?)	:	Yes No